Nennung 2011
TEILNAHMEERKLÄRUNG
Name: ...........................................................................................................................................................................................................
Straße, PLZ, Ort: ..........................................................................................................................................................................................
Telefon: ........................................................................................................................................................................................................
Fahrzeughersteller/Fahrzeugtyp: ..................................................................................................................................................................
Hubraum: .......................................................... Klasse (bitte ankreuzen): I _____ II _____ III _____ IV _____ V _____
Evtl. Startnummer: .......................................................................................................................................................................................
Team: ............................................................................................................................................................................................................
Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich, an dieser Veranstaltung teilzunehmen. Startgeld und Kaution sind zu überweisen. Zahlung vor Ort – nicht möglich!
Datum: ....................................................... Unterschrift: .................................................................................................
Nennung an: MSC Hartha e. V., Dresdener Str.84, 04746 Hartha, Tel. 034328/66000 oder an msc.hartha@web.de oder Fax 034328/660011