-

Nennung 2011

TEILNAHMEERKLÄRUNG

Name: ...........................................................................................................................................................................................................

Straße, PLZ, Ort: ..........................................................................................................................................................................................

Telefon: ........................................................................................................................................................................................................

Fahrzeughersteller/Fahrzeugtyp: ..................................................................................................................................................................

Hubraum: .......................................................... Klasse (bitte ankreuzen): I _____ II _____ III _____ IV _____ V _____

Evtl. Startnummer: .......................................................................................................................................................................................

Team: ............................................................................................................................................................................................................

Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich, an dieser Veranstaltung teilzunehmen. Startgeld und Kaution sind zu überweisen. Zahlung vor Ort – nicht möglich!

Datum: ....................................................... Unterschrift: .................................................................................................


Nennung an: MSC Hartha e. V., Dresdener Str.84, 04746 Hartha, Tel.  034328/66000  oder an msc.hartha@web.de oder Fax 034328/660011

bei Fragen: Eckardt Thomas, Tel: 0177/5776332
=> Willst du auch eine kostenlose Homepage? Dann klicke hier! <=